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질문 : Norepinephrine은 연속 주입으로 정맥 내 (iv) 투여되는 고 가용성 약물입니다. 그것은 적절한 성인과 심각한 저혈압 또는 충격이있는 어린이의 적절한 혈압 및 표적 기관 관류를 유지하기 위해 일반적으로 적정하는 혈관 조절제입니다. 적정 또는 복용량의 경미한 오류조차도 치료 지연으로 인해 위험한 부작용이 발생할 수 있습니다. Multicenter Health System은 최근 2020 년과 2021 년에 발생한 106 개의 노르 에피네프린 오류에 대한 일반적인 원인 분석 결과 (CCA)를 ISMP에 보냈습니다. CCA를 통해 여러 이벤트를 탐색하면 조직이 일반적인 근본 원인과 시스템 취약점을 수집 할 수 있습니다. 조직의보고 프로그램 및 스마트 주입 펌프의 데이터를 사용하여 잠재적 오류를 식별했습니다.
ISMP는 ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP)을 통해 2020 년과 2021 년에 16 개의 Noradrenaline 관련 보고서를 받았습니다. 이 보고서의 3 분의 1은 유사한 이름, 레이블 또는 포장과 관련된 위험을 다루었지만 실제로 오류는보고되지 않았습니다. 우리는 7 개의 Norepinephrine 환자 오류에 대한 보고서를 발표했습니다. 4 개의 투약 오류 (2020 년 4 월 16 일; 2021 년 8 월 26 일; 2022 년 2 월 24 일); 잘못된 농도의 한 가지 오류; 약물의 잘못된 적정의 한 가지 오류; 노르 에피네프린 주입의 우연한 중단. 16 개의 ISMP 보고서가 모두 CCA Multicenter Health System (n = 106)에 추가되었으며 약물 사용 과정의 각 단계에 대해 풀링 된 결과 (n = 122)가 아래에 나와 있습니다. 보고 된 오류는 몇 가지 일반적인 원인의 예를 제공하기 위해 포함됩니다.
처방. 우리는 구강 명령의 불필요한 사용, 명령 세트를 사용하지 않고 노르 에피네프린을 처방하고, 불확실하거나 불확실한 목표 및/또는 적정 매개 변수 (특히 명령 세트가 사용되지 않는 경우)를 포함하여 처방 오류와 관련된 몇 가지 원인 요인을 확인했습니다. 때로는 처방 된 적정 매개 변수가 너무 엄격하거나 실용적이지 않아 (예 : 규정 된 증분이 너무 큽니다), 환자의 혈압을 모니터링 할 때 간호사가 준수하기가 어렵습니다. 다른 경우에는 의사가 체중 기반 또는 무게 기반 복용량을 처방 할 수 있지만 때로는 혼란 스러울 수 있습니다. 이 상자 외 처방은 펌프 라이브러리에서 두 가지 투약 옵션을 사용할 수 있기 때문에 펌프 프로그래밍 오류를 포함하여 하류 의사가 실수를 저지르는 가능성을 증가시킵니다. 또한, 지연은 처방 주문에 중량 기반 및 비 가중성 기반 투약 지침을 포함 할 때 주문 설명이 필요한 것으로보고되었습니다.
의사는 간호사에게 불안정한 혈압이있는 환자를 위해 노르 에피네프린 처방전을 쓰라고 요청합니다. 간호사는 65mmhg 이상의 표적 평균 동맥 압력 (MAP)에 적정 한 0.05 mcg/kg/min IV 의사가 구두로 주문한대로 정확하게 명령을 내렸다. 그러나 의사의 복용량 지시는 무게 기반 복용량 에스컬레이션을 중량 기반 최대 용량과 혼합합니다. 5 분마다 5mcg/min의 속도로 적정량 1.5 mcg/kg/min. 조직의 스마트 주입 펌프는 MCG/Min 용량을 최대 중량 기반 용량 MCG/kg/min으로 적정하지 못했습니다. 약사는 의사와의 지시를 확인해야했으며, 이로 인해 치료를 제공하는 데 지연되었습니다.
준비하고 배포하십시오. 많은 준비 및 투약 오류는 과도한 약국 워크로드로 인한 것입니다. 약국 직원이 최대 농도 노르 에피네프린 주입 (32 mg/250 ml)을 필요로하는 약국 직원 (503b 제제 약국에서 사용할 수 있지만 모든 위치에서는 사용할 수 없습니다). 멀티 태스킹 및 피로로 이어집니다. 분배 오류의 다른 일반적인 원인으로는 가벼운 가방에 숨겨져있는 노르 아드레날린 라벨과 약국 직원의 분배성에 대한 이해 부족이 있습니다.
어두운 앰버 백에서 노르 에피네프린과 니카르디핀의 공동 불일치가 잘못되었습니다. 어두운 주입의 경우 투여 시스템은 주입 백 자체에 있고 다른 하나는 앰버 백 바깥쪽에 두 개의 라벨을 인쇄했습니다. 노르 에피네프린 주입은 다른 환자들에 의해 사용하기 위해 제품을 분포하기 전에 "니카르 디핀"이라는 호박 패킷에 실수로 배치되었다. 분배 또는 투약 전에 오류가 나타나지 않았습니다. 니카르디핀으로 치료받은 환자에게 노르 에피네프린이 제공되었지만 장기적인 피해를 입지 않았다.
행정. 일반적인 오류에는 잘못된 용량 또는 농도 오류, 잘못된 속도 오류 및 잘못된 약물 오류가 포함됩니다. 이러한 오류의 대부분은 스마트 주입 펌프의 잘못된 프로그래밍으로 인한 것인데, 부분적으로 약물 라이브러리에서 복용량 선택의 존재로 인해 중량이없고; 스토리지 오류; 환자에 대한 중단 또는 매달린 주입의 연결 및 재 연결은 잘못된 주입을 시작했거나 선을 표시하지 않았으며 주입을 시작하거나 재개 할 때이를 따르지 않았습니다. 응급실과 수술실에서 문제가 발생했으며 EHR (Electronic Health Records)과의 스마트 펌프 호환성을 사용할 수 없었습니다. 조직 손상으로 이어지는 혈관 외도가보고되었습니다.
간호사는 0.1 ㎍/kg/분의 속도로 노르 에피네프린을 투여했습니다. 펌프를 0.1 mcg/kg/min으로 전달하도록 프로그래밍하는 대신 간호사는 펌프를 0.1 mcg/min으로 전달하도록 프로그래밍했습니다. 결과적으로, 환자는 처방 된 것보다 노르 에피네프린이 80 배 줄었습니다. 주입이 점차적으로 적정되고 1.5 µg/min의 속도에 도달했을 때, 간호사는 그녀가 규정 된 최대 한계 1.5 µg/kg/min에 도달했다고 판단했다. 환자의 평균 동맥압이 여전히 비정상적 이었기 때문에 두 번째 혈관 압도자가 추가되었습니다.
재고 및 저장. 대부분의 오류는 자동 분배 캐비닛 (ADC)을 채우거나 코드 카트에서 노르 에피네프린 바이알을 변경할 때 발생합니다. 이러한 재고 오류의 주된 이유는 동일한 라벨링 및 포장입니다. 그러나 ADC의 낮은 표준 수준의 노르 에피네프린 주입 수준과 같은 다른 일반적인 원인도 환자 관리 장치의 요구를 충족시키기에 불충분했으며 약국이 부족으로 인한 주입을 보충 해야하는 경우 치료 지연이 발생했습니다. ADC를 저장하는 동안 각 Norepinephrine 제품의 바코드를 스캔하지 않으면 또 다른 일반적인 오류가 발생합니다.
약사는 제조업체의 4 mg/250 ml 프리믹 드로어에서 약국 준비된 32 mg/250 ml 노르 에피네프린 용액으로 ADC를 실수로 다시 채웠다. 간호사는 ADC로부터 4 mg/250 ml 노르 에피네프린 주입을 받으려고 오류를 일으켰다. 각 개별 주입의 바코드는 ADC에 배치되기 전에 스캔되지 않았습니다. 간호사는 ADC에 32mg/250 ml 백만 있었다는 것을 깨달았을 때 (ADC의 냉장 부분에 있어야 함), 그녀는 올바른 농도를 요청했습니다. Norepinephrine 4mg/250ml 주입 솔루션은 제조업체의 사전 혼합 된 4mg/250ml 팩이 없기 때문에 약국에서 사용할 수 없습니다.
감시 장치. 환자의 잘못된 모니터링, Norepinephrine 주입 외부 순서 매개 변수의 적정 및 다음 주입 백이 필요한시기를 예상하지 못하는 것이 모니터링 오류의 가장 일반적인 원인입니다.
“소생하지 않음”명령을받은 죽어가는 환자는 노르 에피네프린을 주사하여 가족이 작별 인사를하기에 충분히 오래 지속됩니다. 노르 에피네프린 주입이 끝나고 ADC에는 여분의 가방이 없었습니다. 간호사는 즉시 약국에 전화를 걸어 새로운 가방을 요구했습니다. 약국은 환자가 세상을 떠나기 전에 약을 준비 할 시간이 없었고 가족에게 작별 인사를했습니다.
위험. 오류가 발생하지 않은 모든 위험은 ISMP에보고되며 유사한 라벨링 또는 약물 이름을 포함합니다. 대부분의 보고서에 따르면 503b 아웃소싱에 의해 분배 된 다양한 농도의 노르 에피네프린 주입의 포장 및 표지는 거의 동일한 것으로 보입니다.
안전한 연습을위한 권장 사항. 노르 에피네프린 (및 기타 vasopressor) 주입을 안전하게 사용하는 데 오류를 줄이기 위해 시설의 전략을 개발하거나 수정할 때 다음 권장 사항을 고려하십시오.
제한 농도. 소아 및/또는 성인 환자의 치료를위한 제한된 수의 농도에 대해 표준화. 유체 제한이 있거나 더 많은 용량의 노르 에피네프린이 필요한 환자를 위해 가장 집중된 주입에 대한 중량 한계를 지정하십시오 (백 변화를 최소화하기 위해).
단일 투약 방법을 선택하십시오. 오류의 위험을 줄이기 위해 체중 (MCG/kg/min) 또는 IT (MCG/Min)에 따라 노르 에피네프린 주입 처방을 표준화하십시오. ASHP (American Society of Health System Pharmacists) 안전 표준 이니셔티브 4는 마이크로 그램/kg/분에 노르 에피네프 린 복용량 유닛의 사용을 권장합니다. 일부 병원은 의사의 선호도에 따라 분당 마이크로 그램으로 복용량을 표준화 할 수 있습니다. 둘 다 허용되지만 두 가지 투여 옵션은 허용되지 않습니다.
표준 주문 템플릿에 따라 처방해야합니다. 원하는 농도, 측정 가능한 적정 목표 (예 : SBP, 수축기 혈압), 적정 매개 변수 (예 : 선량, 복용량 범위, 증가 주파수 및 투여 빈도), 투여 경로 및 최대 용량이 초과되어서는 안되며, 최대 선량이 필요하지 않아야한다는 말)에 필요한 필드가있는 표준 주문 템플릿을 사용하여 노르 에피네프린 주입 처방이 필요합니다. 기본 처리 시간은 약국의 대기열 에서이 주문이 우선하기 위해 "통계"여야합니다.
언어 명령을 제한하십시오. 언어 명령을 실제 비상 사태로 제한하거나 의사가 전자적으로 주문에 들어가거나 쓸 수없는 경우. 의사는 소멸적인 상황이 없다면 스스로 준비해야합니다.
기성품 솔루션을 사용할 수 있으면 구매하십시오. 제 3 자 공급 업체 (예 : 503B)가 준비한 제조업체 및/또는 솔루션의 사전 혼합 된 노르 에피네프린 솔루션의 농도를 사용하여 약국 준비 시간을 줄이고 치료 지연을 줄이며 약국 제형 오류를 피하십시오.
차등 농도. 투여하기 전에 시각적으로 구별하여 다른 농도를 구별합니다.
적절한 ADC 속도 수준을 제공하십시오. ADC를 비축하고 환자의 요구를 충족시키기 위해 적절한 노르 에피네프린 주입을 제공하십시오. 필요에 따라 사용법을 모니터링하고 표준 레벨을 조정하십시오.
배치 처리 및/또는 주문형 복합 공정을위한 프로세스를 만듭니다. 상환되지 않은 최대 농도를 혼합하는 데 시간이 걸릴 수 있기 때문에 약국은 다양한 전략을 사용하여 컨테이너가 비어있을 때 투약 및/또는 압축을 포함하여 적시 준비 및 전달을 우선시 할 수 있으며, 관리 지점 또는 이메일 알림을 준비해야합니다.
각 패키지/바이알이 스캔됩니다. 준비, 분포 또는 저장 중 오류를 피하려면 ADC의 준비, 분포 또는 저장 전에 검증을 위해 각 노르 에피네프린 주입 백 또는 바이알의 바코드를 스캔하십시오. 바코드는 패키지에 직접 부착 된 라벨에서만 사용할 수 있습니다.
가방의 라벨을 확인하십시오. 일상적인 투약 검사 중에 가벼운 가방을 사용하는 경우, 노르 에피네프린 주입은 테스트를 위해 백에서 일시적으로 제거해야합니다. 또는 테스트 전에 주입 위에 가벼운 보호 백을 넣고 테스트 직후 가방에 넣으십시오.
가이드 라인을 만듭니다. 표준 농도, 안전한 용량 범위, 전형적인 적정 용량 증가, 적정 주파수 (분), 최대 용량/속도, 기준선 및 모니터링이 필요한 노르 에피네프린 (또는 기타 적정 약물)의 주입 적정에 대한 지침 (또는 프로토콜)을 설정하십시오. 가능하면 의약품 규제 기록 (MAR)의 적정 순서에 대한 권장 사항을 링크하십시오.
스마트 펌프를 사용하십시오. DERS (DoSER Error Reduction System)가있는 스마트 주입 펌프를 사용하여 모든 Norepinephrine 주입이 주입 및 적정하여 DERS가 의료 전문가에게 잠재적 처방, 계산 또는 프로그래밍 오류를 경고 할 수 있도록합니다.
호환성을 활성화합니다. 가능하면 전자 건강 기록과 호환되는 양방향 스마트 주입 펌프를 활성화하십시오. 상호 운용성을 사용하면 의사가 처방 한 검증 된 주입 설정 (적어도 적정 시작시)으로 펌프를 프리 플랜트 할 수 있으며 적정 주입에 남은 금액에 대한 약국 인식을 증가시킵니다.
선을 표시하고 파이프를 추적하십시오. 각 주입 라인에 펌프 위와 환자 접근 지점 근처에 레이블을 지정하십시오. 또한, 노르 에피네프린 백 또는 주입 속도를 시작하거나 교체하기 전에 튜브를 용액 컨테이너에서 펌프 및 환자로 수동으로 라우팅하여 펌프/채널 및 투여 경로가 올바른지 확인하십시오.
검사 수락. 새로운 주입이 중단되면 약물/용액, 약물 농도 및 환자를 검증하기 위해 기술 검사 (예 : 바코드)가 필요합니다.
주입을 중지하십시오. 환자가 노르 에피네프린 주입을 중단 한 후 2 시간 이내에 안정된 경우, 치료 의사로부터 중단 순서를 얻는 것을 고려하십시오. 주입이 중단되면 즉시 환자의 주입을 분리하고 펌프에서 제거하고 우발적 인 투여를 피하기 위해 버립니다. 주입이 2 시간 이상 중단되면 주입을 환자와 분리해야합니다.
혈관 외 프로토콜을 설정하십시오. 노르 에피네프린을 막기위한 혈관 외 프로토콜을 설정하십시오. 간호사는 펜톨 아민 메실 레이트 처리 및 영향을받는 부위에서의 냉간 압축을 피하는 것을 포함 하여이 요법에 대해 알려야하며, 이는 조직 손상을 악화시킬 수 있습니다.
적정 실습을 평가하십시오. 직원이 Norepinephrine 주입, 프로토콜 및 특정 의사 처방 및 환자 결과에 대한 권장 사항을 준수하는 모니터링. 측정의 예는 순서에 필요한 적정 매개 변수를 준수하는 것; 치료 지연; DERS가 활성화 된 스마트 펌프 사용 (및 상호 운용성); 미리 정해진 속도로 주입을 시작하십시오. 규정 된 주파수 및 투약 매개 변수에 따른 적정; 스마트 펌프는 복용량의 빈도 및 유형, 적정 매개 변수의 문서화 (용량 변화와 일치해야 함) 및 치료 중 환자 피해를 경고합니다.