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질문: 노르에피네프린은 지속적인 주입으로 정맥 내(IV) 투여되는 고가용성 약물입니다. 이는 적절한 수액 재수화에도 불구하고 지속되는 중증 저혈압 또는 쇼크가 있는 위독한 성인 및 어린이의 적절한 혈압과 표적 장기 관류를 유지하기 위해 일반적으로 적정되는 승압제입니다. 적정이나 용량의 사소한 오류나 치료 지연도 위험한 부작용을 초래할 수 있습니다. Multicenter Health System은 최근 2020년과 2021년에 발생한 106개의 노르에피네프린 오류에 대한 공통 원인 분석(CCA) 결과를 ISMP에 보냈습니다. CCA를 사용하여 여러 이벤트를 탐색하면 조직에서 일반적인 근본 원인과 시스템 취약점을 수집할 수 있습니다. 조직의 보고 프로그램과 스마트 주입 펌프의 데이터를 사용하여 잠재적인 오류를 식별했습니다.
ISMP는 ISMP 국가 약물 오류 보고 프로그램(ISMP MERP)을 통해 2020년과 2021년에 16건의 노르아드레날린 관련 보고서를 받았습니다. 이러한 보고서 중 약 3분의 1은 유사한 이름, 라벨 또는 포장과 관련된 위험을 다루었지만 실제로 보고된 오류는 없습니다. 우리는 7건의 노르에피네프린 환자 오류에 대한 보고서를 발표했습니다. 4건의 투여 오류(2020년 4월 16일, 2021년 8월 26일, 2022년 2월 24일); 잘못된 농도의 오류 중 하나; 약물의 잘못된 적정 오류 중 하나; 노르에피네프린 주입이 우발적으로 중단된 경우. 16개의 ISMP 보고서가 모두 CCA 다기관 의료 시스템(n=106)에 추가되었으며 약물 사용 과정의 각 단계에 대한 통합 결과(N=122)가 아래에 표시됩니다. 보고된 오류는 몇 가지 일반적인 원인의 예를 제공하기 위해 포함되었습니다.
처방하다. 우리는 불필요한 경구 명령 사용, 명령 세트를 사용하지 않은 노르에피네프린 처방, 불분명하거나 불확실한 목표 및/또는 적정 매개변수(특히 명령 세트를 사용하지 않는 경우)를 포함하여 처방 오류와 관련된 여러 원인 요인을 확인했습니다. 때로는 처방된 적정 매개변수가 너무 엄격하거나 비실용적이어서(예: 처방된 증분량이 너무 큼) 환자의 혈압을 모니터링할 때 간호사가 준수하기 어렵게 만듭니다. 다른 경우에는 의사가 체중 기반 또는 비체중 기반 용량을 처방할 수 있지만 이는 때때로 혼란스럽습니다. 이러한 기본 처방은 펌프 라이브러리에서 두 가지 투여 옵션을 사용할 수 있기 때문에 하위 의사가 펌프 프로그래밍 오류를 비롯한 실수를 저지를 가능성을 높입니다. 또한 처방 주문에 체중 기반 및 비체중 기반 투여 지침이 포함된 경우 주문 설명이 필요한 지연이 보고되었습니다.
의사는 혈압이 불안정한 환자에게 노르에피네프린 처방전을 써달라고 간호사에게 요청합니다. 간호사는 의사가 구두로 지시한 대로 정확하게 지시를 입력했습니다. 0.05mcg/kg/min IV를 65mmHg 이상의 목표 평균 동맥압(MAP)으로 적정했습니다. 그러나 의사의 복용량 지침에는 체중 기반이 아닌 용량 증량과 체중 기반 최대 복용량이 혼합되어 있습니다. 즉, 5분마다 5mcg/min의 속도로 최대 1.5mcg/kg/min까지 적정합니다. 조직의 스마트 주입 펌프는 mcg/min 투여량을 최대 체중 기반 투여량인 mcg/kg/min으로 적정할 수 없었습니다. 약사는 의사의 지시사항을 확인해야 했고, 이로 인해 진료 제공이 지연되었습니다.
준비하고 배포하세요. 많은 준비 및 투여 오류는 과도한 약국 작업량으로 인해 발생하며, 이는 최대 농도의 노르에피네프린 주입(32mg/250ml)을 요구하는 약국 직원으로 인해 더욱 악화됩니다(503B 처방 약국에서 사용 가능하지만 일부 위치에서는 사용 가능하지 않음). 멀티 태스킹과 피로를 유발합니다. 조제 오류의 다른 일반적인 원인으로는 빛이 새지 않는 가방에 숨겨진 노르아드레날린 라벨과 조제의 긴급성에 대한 약국 직원의 이해 부족 등이 있습니다.
어두운 호박색 백에 노르에피네프린과 니카르디핀을 동시 주입하는 것이 잘못되었습니다. 어두운 주입의 경우 투여 시스템은 두 개의 라벨을 인쇄했습니다. 하나는 주입 백 자체에, 다른 하나는 호박색 백 외부에 인쇄되었습니다. 노르에피네프린 주입은 다른 환자에게 사용하기 위해 제품을 배포하기 전에 "니카르디핀"이라고 표시된 호박색 패킷에 실수로 배치되었으며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 분배 또는 투여 전에 오류가 발견되지 않았습니다. 니카르디핀으로 치료받은 환자에게 노르에피네프린을 투여했지만 장기적인 해를 끼치지는 않았습니다.
행정. 일반적인 오류에는 잘못된 용량 또는 농도 오류, 잘못된 비율 오류, 잘못된 약물 오류가 포함됩니다. 이러한 오류의 대부분은 스마트 주입 펌프의 잘못된 프로그래밍으로 인해 발생합니다. 부분적으로는 약물 라이브러리에 중량별 또는 무게별 용량 선택이 존재하기 때문입니다. 저장 오류; 환자에게 중단되거나 중단된 주입을 연결 및 재연결하면 잘못된 주입이 시작되었거나 주입을 시작하거나 재개할 때 선을 표시하지 않았고 이를 따르지 않았습니다. 응급실과 수술실에 문제가 생겼고, 스마트 펌프와 전자건강기록(EHR)도 호환되지 않았다. 조직 손상을 초래하는 혈관 외 유출도 보고되었습니다.
간호사는 지시에 따라 0.1 µg/kg/min의 속도로 노르에피네프린을 투여했습니다. 간호사는 0.1mcg/kg/분을 전달하도록 펌프를 프로그래밍하는 대신 0.1mcg/분을 전달하도록 펌프를 프로그래밍했습니다. 그 결과 환자는 처방된 것보다 80배 적은 양의 노르에피네프린을 투여받았다. 주입량이 점진적으로 적정되어 1.5 µg/min의 속도에 도달했을 때 간호사는 처방된 최대 한도인 1.5 µg/kg/min에 도달했다고 판단했습니다. 환자의 평균 동맥압이 여전히 비정상이었기 때문에 두 번째 혈관수축제를 추가했습니다.
재고 및 보관. 대부분의 오류는 자동 분배 캐비닛(ADC)을 채우거나 코딩된 카트에서 노르에피네프린 약병을 변경할 때 발생합니다. 이러한 재고 오류의 주요 원인은 동일한 라벨링 및 포장입니다. 그러나 ADC의 노르에피네프린 주입 수준이 환자 진료실의 요구 사항을 충족하기에 충분하지 않아 약국이 부족으로 인해 주입을 보충해야 하는 경우 치료가 지연되는 등 다른 일반적인 원인도 확인되었습니다. ADC를 보관하는 동안 각 노르에피네프린 제품의 바코드를 스캔하지 못하는 것도 일반적인 오류 원인입니다.
약사가 실수로 제조업체의 4mg/250ml 프리믹스 서랍에 약국에서 준비한 32mg/250ml 노르에피네프린 용액을 ADC에 다시 채웠습니다. 간호사가 ADC에서 4mg/250ml 노르에피네프린 주입을 시도하는 동안 오류가 발생했습니다. 각 개별 주입에 대한 바코드는 ADC에 배치되기 전에 스캔되지 않았습니다. 간호사는 ADC에 32mg/250ml 백만 있다는 것을 알았을 때(ADC의 냉장 부분에 있어야 함) 정확한 농도를 물었습니다. 노르에피네프린 4mg/250mL 주입 용액은 제조업체에 사전 혼합된 4mg/250mL 팩이 부족하여 약국에서 구입할 수 없으며 이로 인해 주입 지원 혼합이 지연됩니다.
감시 장치. 환자에 대한 잘못된 모니터링, 순서 매개변수를 벗어난 노르에피네프린 주입 적정, 다음 주입 백이 필요할 때를 예상하지 못하는 것이 모니터링 오류의 가장 일반적인 원인입니다.
“소생하지 말라”는 명령을 받고 죽어가는 환자에게 가족이 작별 인사를 할 수 있을 만큼 오래 지속되도록 노르에피네프린을 주사합니다. 노르에피네프린 주입이 끝났고 ADC에 여분의 가방이 없었습니다. 간호사는 즉시 약국에 전화해 새 가방을 요구했다. 약국에서는 환자가 사망하기 전까지 약을 준비할 시간이 없었고 가족들에게 작별 인사를 했습니다.
위험. 오류가 발생하지 않은 모든 위험은 ISMP에 보고되며 유사한 라벨 또는 약물 이름을 포함합니다. 대부분의 보고서에 따르면 503B 아웃소싱 업체가 제공하는 다양한 농도의 노르에피네프린 주입제의 포장 및 라벨링이 거의 동일한 것으로 나타납니다.
안전한 실천을 위한 권장 사항. 노르에피네프린(및 기타 혈관수축제) 주입의 안전한 사용 오류를 줄이기 위해 시설의 전략을 개발하거나 수정할 때 다음 권장 사항을 고려하십시오.
한계 농도. 소아 및/또는 성인 환자 치료를 위해 제한된 수의 농도에 대해 표준화되었습니다. 수분 제한이 있거나 더 높은 용량의 노르에피네프린이 필요한 환자(백 교체를 최소화하기 위해)를 위해 예약할 가장 집중된 주입에 대한 중량 제한을 지정합니다.
단일 투여 방법을 선택하십시오. 오류 위험을 줄이기 위해 체중(mcg/kg/min) 또는 체중을 기준으로 하지 않은(mcg/min) 노르에피네프린 주입 처방을 표준화합니다. 미국 보건 시스템 약사 협회(ASHP) 안전 표준 이니셔티브4에서는 노르에피네프린 투여 단위(마이크로그램/kg/분) 사용을 권장합니다. 일부 병원에서는 의사의 선호도에 따라 복용량을 분당 마이크로그램으로 표준화할 수 있습니다. 둘 다 허용되지만 두 가지 복용량 옵션은 허용되지 않습니다.
표준 주문 템플릿에 따라 처방이 필요합니다. 원하는 농도, 측정 가능한 적정 목표(예: SBP, 수축기 혈압), 적정 매개변수(예: 시작 용량, 용량 범위, 증가 단위 및 투여 빈도)에 대한 필수 필드가 있는 표준 주문 템플릿을 사용하는 노르에피네프린 주입 처방이 필요합니다. 또는 이하), 투여 경로 및 초과해서는 안 되는 최대 용량 및/또는 주치의에게 연락해야 합니다. 이러한 주문이 약국 대기열에서 우선순위를 가지려면 기본 처리 시간이 "stat"이어야 합니다.
구두 명령을 제한하십시오. 실제 응급 상황이나 의사가 신체적으로 전자적으로 지시를 입력하거나 작성할 수 없는 경우에는 구두 지시를 제한하십시오. 특별한 사유가 없는 한 의사는 스스로 조치를 취해야 합니다.
사용 가능한 경우 기성 솔루션을 구입하십시오. 제조업체의 미리 혼합된 노르에피네프린 용액 농도 및/또는 제3자 공급업체가 준비한 용액(예: 503B)을 사용하여 약국 준비 시간을 줄이고, 치료 지연을 줄이고, 약국 제제 오류를 방지하세요.
차등 농도. 투여하기 전에 시각적으로 구별되도록 하여 다양한 농도를 구별하십시오.
적절한 ADC 속도 수준을 제공합니다. ADC를 비축하고 환자 요구에 맞게 적절한 노르에피네프린 주입을 제공하십시오. 사용량을 모니터링하고 필요에 따라 표준 수준을 조정합니다.
일괄 처리 및/또는 주문형 합성을 위한 프로세스를 생성합니다. 상환되지 않은 최대 농도를 혼합하는 데 시간이 걸릴 수 있으므로, 약국에서는 시점적응 또는 이메일 알림을 통해 메시지를 표시하거나 몇 시간 내에 용기가 비었을 때 투여 및/또는 압축을 포함하여 적시 준비 및 전달의 우선순위를 정하기 위해 다양한 전략을 사용할 수 있습니다. 준비.
각 패키지/약병이 스캔됩니다. 준비, 배포 또는 보관 중 오류를 방지하려면 ADC에서 준비, 배포 또는 보관하기 전에 각 노르에피네프린 주입 백 또는 바이알의 바코드를 스캔하여 확인하십시오. 바코드는 패키지에 직접 부착된 라벨에만 사용할 수 있습니다.
가방에 붙은 라벨을 확인해보세요. 일상적인 투여량 확인 중에 가벼운 밀봉 백을 사용하는 경우, 테스트를 위해 노르에피네프린 주입액을 백에서 일시적으로 꺼내야 합니다. 또는 테스트 전에 주입물 위에 가벼운 보호 백을 놓고 테스트 후 즉시 백에 넣습니다.
지침을 만듭니다. 표준 농도, 안전한 용량 범위, 일반적인 적정 용량 증분, 적정 빈도(분), 최대 용량/속도, 기준선 및 필요한 모니터링을 포함하여 노르에피네프린(또는 기타 적정 약물)의 주입 적정에 대한 지침(또는 프로토콜)을 설정합니다. 가능하다면 권장 사항을 의약품 규제 기록(MAR)의 적정 순서에 연결하십시오.
스마트 펌프를 사용해보세요. 모든 노르에피네프린 주입은 투여량 오류 감소 시스템(DERS)이 활성화된 스마트 주입 펌프를 사용하여 주입 및 적정되므로 DERS는 잠재적인 처방, 계산 또는 프로그래밍 오류를 의료 전문가에게 알릴 수 있습니다.
호환성을 활성화합니다. 가능하다면 전자 건강 기록과 호환되는 양방향 스마트 주입 펌프를 활성화하십시오. 상호 운용성을 통해 의사가 처방한 검증된 주입 설정으로 펌프를 미리 채울 수 있으며(적어도 적정 시작 시) 적정 주입량이 얼마나 남았는지에 대한 약국의 인식도 높아집니다.
선을 표시하고 파이프를 추적합니다. 펌프 위와 환자 접근 지점 근처의 각 주입 라인에 라벨을 붙입니다. 또한, 노르에피네프린 백 또는 주입 속도를 시작하거나 변경하기 전에 용액 용기에서 펌프 및 환자까지 튜브를 수동으로 연결하여 펌프/채널 및 투여 경로가 올바른지 확인하십시오.
검사를 수락합니다. 신규 주입이 중단되면 약물/용액, 약물 농도, 환자 확인을 위한 기술적 검사(예: 바코드)가 필요하다.
주입을 중지하십시오. 환자가 노르에피네프린 주입을 중단한 후 2시간 이내에 안정되면 담당 의사로부터 중단 명령을 받는 것을 고려하십시오. 주입이 중단되면 즉시 환자에게서 주입을 분리하고 펌프에서 제거한 후 폐기하여 우발적인 투여를 방지하십시오. 주입이 2시간 이상 중단되는 경우에도 주입을 환자로부터 분리해야 합니다.
혈관 외 유출 프로토콜을 설정합니다. 노르에피네프린 거품 생성을 위한 혈관 외 유출 프로토콜을 설정합니다. 펜톨라민 메실레이트 치료 및 조직 손상을 악화시킬 수 있는 환부에 냉찜질을 피하는 등 이 요법에 대해 간호사에게 알려야 합니다.
적정 실습을 평가합니다. 노르에피네프린 주입, 프로토콜, 특정 의사 처방 및 환자 결과에 대한 권장 사항에 대한 직원의 준수 여부를 모니터링합니다. 측정의 예로는 주문에 필요한 적정 매개변수 준수가 포함됩니다. 치료 지연; DERS가 활성화된 스마트 펌프 사용(및 상호 운용성) 미리 정해진 속도로 주입을 시작하고; 규정된 빈도 및 투여 매개변수에 따른 적정; 스마트 펌프는 복용량의 빈도와 유형, 적정 매개변수의 문서화(복용량 변화와 일치해야 함) 및 치료 중 환자의 피해에 대해 경고합니다.